Trabzon Özel İmperial Hastanesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Uzmanı Prof. Dr. Cihangir Erem Hipotiroidi ile ilgili uyardı. Hipotiroidi nedir? Nasıl tedavi edilir? Tiroid hastalıkları, gebelikte ve üreme çağındaki kadınlarda sık görülmektedir. Özellikle anne ve bebekte (fötüste) istenmeyen olumsuz sonuçlara neden olabileceğinden tiroid hastalıklarının gebelik (hamilelik) ve doğum sonrası dönemde dikkatli bir şekilde tanı, tedavi ve takibi özel bir öneme sahiptir. Hipotiroidi, tiroid bezinin az çalışması sonucu bu bezden yetersiz miktarda tiroid hormon üretim ve salgılanmasına bağlı olarak oluşan bir hastalıktır. Aşikar hipotiroidisi olan kadınlarda anovulatuar siklüs (yumurtlamanın olmadığı adet) olduğu için hasta gebe kalamamakta veya kalsa da oluşan gebelik düşükle sonuçlanabilmektedir. Peki Hipotiroidi nedir? Nasıl tedavi edilir? Gebe Kalmak İsteyen Bir Kadında Gebelik Öncesi Kanda Tiroid Hormonlarına Bakılmalı mıdır? Evet. Kesinlikle bakılmalıdır. Ülkemizin iyot eksikliği bölgesi olması, tiroid fonksiyon bozukluğunun anne ve fetüsde önemli komplikasyonlar ile birlikte seyredebilmesi, TSH ölçümünün ülkemiz için kabul edilebilir bir maliyette olması nedeni ile gebelik planlayan tüm kadınlara ve tüm gebelere başlangıçta TSH ölçümü yapılmalıdır. Gebelik planlayan bir kadında ölçülen serum TSH düzeyi ancak 2,5 mU/L’nin altında ise gebe kalınmasına izin verilmelidir. Gebeliğin ilk 11 haftasında, bebeğin sağlıklı bir beden ve beyin gelişimi için anneden salgılanan tiroid hormonlarına ihtiyaç vardır. Gebeliğin 11. haftasından sonra bebeğin tiroid bezi hormon salgılamaya başlar ve bebeğin kanında ideal tiroid hormon seviyelerine yaklaşık 20. haftada ulaşılır. Bu nedenle gebeliğin özellikle ilk 3 ayında annenin tiroid bezi yeterli hormon üretemiyorsa, diğer bir ifadeyle annede hipotiroidi varsa hastanın mutlaka hekim gözetiminde tiroid hormonu kullanması gereklidir. Gebelikte Hipotiroidi Sıklığı Nedir? Gebelik sırasında klinik (aşikâr) hipotiroidi sıklığı Binde 3 ila 5 oranında ve herhangi bir belirtinin olmadığı ve sadece TSH hormonunun yüksek olduğu subklinik hipotiroidi sıklığı ise yüzde 2-3 oranında bildirilmiştir. Gebelikte Hipotiroidinin Nedenleri Nelerdir? İyodu yeterli bölgelerde gebelikte hipotiroidinin en sık nedeni Hashimoto hastalığıdır. İyot eksikliği olan bölgelerde ise en sık neden iyot eksikliğidir. Daha seyrek görülen olgular ise tiroid ameliyatı veya radyoaktif iyot tedavisi (Atom tedavisi) sonucu hipotiroidi gelişen olgulardır. Ayrıca daha öncesinde levotiroksin (L-T4) hormonu yerine koyma tedavisi alan kadınlarda, başta demir ve kalsiyum olmak üzere levotiroksin hormonu emilimini bozan ilaçların (demir ve kalsiyum gibi) kullanımı gebelikte hipotiroidiye yol açabilir. Bu nedenle bu ilaçlarla tiroid hormonu alınması arasındaki zaman aralığı 3-4 saat olmalıdır. Hastaların büyük bir kısmının belirti göstermeyebileceği düşünüldüğünde, hamile bir kadın ilk defa hekime başvurduğunda Aile Sağlığı Hekimi veya Kadın-Doğum Uzmanı tiroid hastalığı açısından tarama yapmalıdır. Hipotiroidinin Klinik Belirti ve Bulguları Nelerdir? Hipotiroidiye ait belirti ve bulgular gebelik dışı dönemden çok farklı değildir. Başlangıçta klinik belirti ve bulgular silik olabilir. Hastalık ilerledikçe, halsizlik-güçsüzlük, iştahsızlık, üşüme hissi ve soğuğa dayanamama, kabızlık, sinirlilik, unutkanlık-hafıza zayıflaması, baş ağrısı, depresyon, uykuya eğilim, cilt soğuk, soluk ve sarı, kuru ve kalın, terlemede azalma, kilo alma, saç ve kıl dökülmesi, saçlarda kalınlaşma ve kabalaşma, ses kalın ve boğuk, çatallı konuşma, konuşmada yavaşlama, dilde büyüme, yüzde ve özellikle göz kapaklarında, ciltte şişme (ödem), çarpıntı, nefes darlığı, işitmede azalma, kas ağrıları ve krampları gibi hipotiroidide görülebilen belirti ve bulgular ortaya çıkar. Bununla birlikte gebelerde halsizlik-yorgunluk, soğuğa dayanamama, kabızlık ve kilo alımı daha ön plandadır. Tedavi edilmeyen olgularda hastalık daha da ağırlaşarak hipotiroidi (miksödem) koması gelişebilir. Hashimoto tiroiditli hastalarda fizik muayenede tanı için en önemli bulgu guatrın varlığıdır. Genellikle iki taraflı, yaygın, lobüle büyümüş, sert kıvamda, yüzeyi pürtüklü, ağrısız bir guatr vardır. Yalancı nodüller ele gelebilir. %10 vakada tiroid bezi çok küçüldüğünden guatr saptanamaz. Hipotirodi Nasıl Teşhis Edilir? Tanıda yaklaşım gebelik dışı dönemden farklı değildir. Serum TSH ve serbest tiroksin (ST4) hormonları düzeyine bakılarak subklinik veya aşikâr hipotiroidi varlığı doğrulanmalıdır. Gebelik sırasında artmış TSH (>2,5 mU/L) düzeyleri ile birlikte azalmış ST4 düzeyleri aşikâr hipotiroidi varlığını ifade eder. Serum TSH düzeyi 10 mU/L üzerinde olan hastalar, ST4 düzeyleri normal olsa da aşikâr hipotiroidi olarak kabul edilmelidir. Subklinik hipotiroidide serum TSH düzeyi 2,5-10 mU/L aralığında iken ST4 düzeyi normaldir. Gebede serum TSH düzeyinin 10 mU/L’nin üzerinde olması fetüste ölüm riskini artırmaktadır. Ayrıca otoimmün tiroid hastalığı olan kadınlarda gebelik esnasında kendiliğinden düşük riski, hipotiroidi gelişme riski ve doğum sonrası tiroid bezi iltihabı gelişme riski artmıştır. Gebede anti-TPO antikor pozitifliği düşüklerle ilişkili bulunmuştur. Fizik muayenede sert ve düzensiz guatr olması, laboratuar incelemede Anti-TPO veya anti Tg antikorlarından bir yada ikisinin yüksek olması hipotiroidi nedeninin Hashimoto hastalığına bağlı olduğunu düşündürür. Bu hastalıkta Anti-TPO antikoru vakaların %90-95’inda ve anti-Tg antikorları ise vakaların %20-70’inde yüksektir. Tanıda şüphe olduğu durumlarda görüntüleme yöntemlerinden yararlanılır. Tiroid ultrasonografisi (USG) tanıda yardımcıdır ve mutlaka yapılmalıdır. Gebelere tanı amacıyla tiroid sintigrafisi kontrendike olduğundan asla yapılmamalıdır. Hipotiroidi Nasıl Tedavi ve Takip Edilmelidir? Aşikâr hipotiroidili hastalar mutlaka tedavi edilmelidir. Serum ST4 düzeylerinin düşük ve TSH düzeylerinin trimestere (gebeliğin 3 aylık zaman dilimi) özgü değerlerin üzerinde olduğu tüm vakalar ile ST4 normal olsa da TSH’nın 10 mU/L’nin üzerinde olan tüm gebeler tedavi edilmelidir. Levotiroksin (LT4) hormon tedavisinin anti-TPO antikoru pozitif subklinik hipotiroidide doğumla ilgili riskleri azalttığı gösterilmiştir. Bu nedenle bu grup hastalarda da yeterli iyot alımına ilaveten tiroid hormon tedavisi önerilmelidir. Hasta 4-6 haftalık aralıklarla kontrole çağrılır. TSH düzeyi trimestere özgü değerler arasında kalacak şekilde levotiroksin hormonu dozu ayarlanır. Tiroid hormonları süte az miktarda geçmektedir. Doğum gerçekleştikten sonra, tiroid hormon dozu gebelik öncesi doza azaltılmalı ve doğum sonrası 6. haftada TSH kontrolü yapılmalıdır. Normal gebelik seyri sırasında, anne ve fötüste normal tiroid hormon düzeylerini sağlamak için tiroid bezinin hormon salınımında %30-50 oranında artış olur. Bu nedenle, gebelik öncesi hipotiroidi nedeniyle levotiroksin hormonu tedavisi alan hastalarda artmış tiroid hormon ihtiyacı gözetilerek almakta olduğu ilaç dozu artırılmalıdır. Genellikle gebelik başlangıcında günlük ilaç dozu yaklaşık %25-30 ve buna gebelik süresi de ilave edildiğinde toplamda yaklaşık %25-50 oranında artırılır. Tedavide hedef TSH değerleri gebeliğin trimesterine özgü TSH referans aralıkları arasında olmalıdır. Tedavide Kullanılan Levotiroksin Tabletinin Alınması Unutulduğunda Ne Yapılmalıdır? Sabah aç karına alınması unutulduysa gün içinde hatırlandığında aynı doz yine aç karına aynı gün alınmalıdır. İlaç alımı 1 gün unutulduysa ertesi gün aç karına bir önceki günün dozuyla birlikte alınmalıdır. Diğer bir ifadeyle haftalık doz sabit olmalı, değiştirilmemelidir. Gebelikte Hipotiroidi Tedavi Edilmezse Anne ve Fötüs Sağlığı İçin Bir Tehlikeli Oluşturur mu? Evet, oluşturur. Tiroid hormonları fötüste beyin ve iskelet sistemi gelişimi mutlak gerekli olduğundan hiç tedavi almayan veya yetersiz, düzensiz tedavi alan hipotiroidili gebelerde hem anne ve hem de fetüste ölümcül de olabilen ciddi komplikasyonlar gelişebilir. Anneye ait komplikasyonlar arasında; gebeliğe bağlı hipertansiyon, preeklampsi (gebelik zehirlemesi), düşük, anemi (kansızlık), erken doğum, plasentanın erken ayrılması, sezeryan sıklığında artma ve doğum sonrası aşırı kanama, fetüse ait komplikasyonlar arasında ise; düşük doğum ağırlığı, rahim içi gelişme geriliği (prematür bebek), kalp ile ilgili komplikasyonlar, doğum öncesi-esnasında ve sonrasında sakat kalma ve ölüm oranında artma, nadir geçici doğumsal hipotiroidi, zeka geriliği dahil entellektüel fonksiyonlarda yetersizlik ve yeni doğanda akut solunum yetmezliği sayılabilir. Subklinik hipotiroidili hastalarda komplikasyonlar aşikar hipotiroidiye göre daha az oranda ve yoğunlukta görülmekle birlikte özellikle anti TPO antikoru varlığında risk artmaktadır.